Ja, ik meld mij aan als nieuwe cliënt van R.Wegman Therapeut, Medisch Voetzorgverlener.

Naam
Voornaam:
* Voorletters:
Voorvoegsels:
* Achternaam:
Meisjesnaam:
Adres
* Postcode:
* Huisnr:
Huisnr toevoeging:
Straat:
Woonplaats:
Contactgegevens
* Email:
* Tel. nummer:
Persoonlijk
* Geslacht:
* Geboortedatum:
Extra
Extra informatie Graag tijdig -minimaal 24 uur- van te voren uw afspraak afzeggen of verplaatsen, anders zijn wij helaas genoodzaakt de behandelingskosten in rekening te brengen. Bij voorbaat dank voor uw begrip.:
Hier kunt U uw vragen stellen n.a.v. de behandeling
* = verplicht